Zdravljenje s konopljo med drugim poteka na kliniki za nevrologijo UKC Ljubljana in onkološkem inštitutu. Čeprav je pri nas od lani dovoljena tudi uporaba naravnih pripravkov iz konoplje (denimo sativex), je v slovenskih lekarnah še vedno na voljo le dronabinol, sintezni kanabinoid, ki ga je mogoče dobiti na beli recept. Naravni pripravki iz konoplje, ki imajo domnevno manj stranskih učinkov kot sintetizirani, v naše lekarne še niso prispeli. Nekateri zdravniki že nekaj let predpisujejo zdravila iz konoplje, še vedno pa je v stroki zaznati tudi odpor, bodisi zaradi strahu bodisi neznanja ali predsodkov.
V Avstriji je mogoče sativex, ki vsebuje dva naravna izvlečka iz konoplje, dobiti že več let, na Hrvaškem so te kapsule uvedli lani, takoj za tem, ko so zakonsko omogočili njihovo predpisovanje. »Tukaj pa vsi prelagajo odgovornost za dostopnost teh zdravil na nas zdravnike, ki pa nimamo v rokah škarij in platna, imamo le zakone. Slovenska zakonodaja se je urejala postopno od leta 2014 do decembra 2016. Zdaj je dovoljena uporaba sinteznih kanabinoidov (izdelajo jih v laboratoriju) in fitokanabinoidov (izvlečkov učinkovin iz konoplje). Veliko lažje bi bilo, če bi lahko tako kot na Hrvaškem predpisovali zdravila, ki bi bila v lekarni, ne pa da moramo izpolnjevati obrazce in voditi dolgotrajne postopke za interventni uvoz,« pravi prim. dr. Jožica Červek, zdravnica na Onkološkem inštitutu v Ljubljani, kjer so sintezne kanabinoide začeli predpisovati leta 2015. Na agenciji za zdravila so nam pojasnili, da jih je proizvajalec zdravila z ekstraktom konoplje obvestil, »da proučujejo pridobitev dovoljenja za promet tudi v Sloveniji«.
Zatika se pri cvetu
Kljub zahtevi zdravniške stroke, naj ministrstvo za zdravje omogoči tudi čimprejšnje predpisovanje posušenih cvetov medicinske konoplje na stroške ZZZS, je videti, da se bodo morali bolniki še kar nekaj časa ponjo podajati na črni trg. Zatika se namreč pri uredbi o prestavitvi te rastline iz I. v II. skupino prepovedanih drog. Po naših podatkih je vladni dokument, po katerem bo konoplja v celoti vendarle obveljala za srednje nevarno snov, ki jo je mogoče uporabiti tudi za zdravljenje, tik pred potrditvijo vseh pogajalskih strani. A kakor so že pred časom povedali na ministrstvu za zdravje, bo treba za gojenje in predpisovanje medicinske konoplje vzpostaviti državno voden hierarhični sistem, medtem pa pripraviti smernice za uporabo teh zdravil in izobraziti zdravnike. Številni vedo o tem zelo malo, predvsem pa imajo predsodke in strahove, tudi zato, ker je konoplja še vedno kriminalizirana. V enem od primerov, ki nam ga je zaupala bralka, je pulmolog njenemu 90-letnemu očetu, ki trpi zaradi pljučne fibroze, odsvetoval uporabo konopljinih zdravil, češ da lahko »zmešajo pamet«.
»Takšna razlaga je lahko zgrešena, saj mora zdravnik ugotoviti in določiti, kakšno razmerje psihoaktivnega THC in CBD (ki blaži psihoaktivne učinke THC) lahko bolniku predpiše, da potem zdravilo nima neželenega psihoaktivnega učinka,« razlaga Jožica Červek, ena od glavnih organizatorjev prve šole za zdravnike o uporabi kanabinoidnih zdravil v medicini, ki je bilo novembra lani. Predavanj, na katerih sta sodelovala tudi ugledna strokovnjaka iz Izraela, se je udeležilo 120 zdravnikov. V prvem delu so se lahko poučili o osnovah, v drugem delu pa so se usmerili na uporabo teh zdravil v onkologiji.
Vendar, ugotavlja sogovornica, so številni zdravniki še vedno prepričani, da jim zadostujejo standardna zdravila, zato se za zdravila na osnovi konoplje ne zanimajo. »Pripravki teh zdravil niso nadomestila zanje, ampak so učinkovita pomoč, dopolnilo. Standardna zdravila za blaženje simptomov napredovane rakave bolezni so učinkovita samo pri 70 odstotkih naših bolnikov in imajo lahko več stranskih učinkov kot zdravila na osnovi konoplje. Z uporabo teh je mogoče zmanjšati odmerek standardnih zdravil, če je to potrebno, ter obenem povečati njihov učinek in zmanjšati neželene učinke. To so nove specifike, ki jih v medicini še ne poznamo dobro, nihče pa ne da pobude ali usmeritve, ne vodstva bolnišnic ne ministrstvo, da bi se tega naučili,« je kritična. Pričakovati je, pravi, da bodo kanabinoidna zdravila postala ena izmed tarčnih zdravil, saj vplivajo na kanabinoidne receptorje, ki jih ima rakava celica. A za zdaj kliničnih raziskav, ki bi omogočile uporabo konoplje kot zdravilo za zdravljenje raka, še ni na voljo.
Med državami, ki so naredile velik napredek pri predpisovanju zdravil na osnovi konoplje, je Izrael, kjer so na nacionalnem onkološkem inštitutu v Tel Avivu, razlaga Červekova, naredili tudi prvo klinično raziskavo predpisovanja medicinske konoplje in objavili izsledke. Medicinska konoplja se uporablja v medicinske namene tudi v številnih ameriških državah, v Kanadi in na Nizozemskem. Konoplja namreč vsebuje približno 100 kanabinoidov, zaradi česar je zdravljenje z njo veliko bolj učinkovito kot z izvlečki posameznih kanabinoidov.
»V Izraelu imajo zdravniki onkologi možnost, da pri bolnikih, ki imajo napredovalo rakavo bolezen, dodajo standardnim zdravilom za blaženje simptomov rakave bolezni še medicinsko konopljo, ki jo pod nadzorom države goji pridelovalec z licenco. Pri tej odločitvi pa sodeluje oziroma svetuje posebej izobražen onkolog za področje medicinske konoplje.« Poti vnosa teh zdravil so različne, večina se odloči za kajenje, saj pri bolniku z napredovalo rakavo boleznijo ne pričakujemo razvoja bolezni dihal. Druga možnost je uparjevalnik, s katerim se vdihujejo konopljine učinkovine, na voljo so tudi kapsule, celo piškoti, zelo pogosta pot vnosa pa so tudi svečke, ki vsebujejo konopljine učinkovine. Sestava zdravila je natanko določena, odmerki pa so individualni.
Za onkološko uporabo so na inštitutu pripravili protokol, ki vključuje indikacije, kontraindikacije, postopke za določanje individualnih odmerkov, za ugotavljanje učinkovitosti in neželenih stranskih učinkov ter stalen nadzor nad bolnikom. »Zdravila na osnovi konoplje se pri bolnikih z napredovalo rakavo boleznijo največkrat uporabljajo, če je treba, kot dopolnilo k standardnim zdravilom, za simptome motnje prehranjevanja, pri slabosti, bruhanju, kronični rakavi bolečini in nevropsihiatričnih simptomih,« razlaga onkologinja. Njihova lekarna pripravi kanabinoidno raztopino, v kateri je razmerje med THC in CBD 1:2, če je v ospredju bolečina, pa 1:1.
K pripravi smernic za uporabo teh zdravil je strokovne zdravniške kolegije pozvala tudi zdravniška zbornica. Nekaj so jih že prejeli, nekaj jih še pričakujejo, nam je povedal Milan Krek, ki sodeluje pri pripravi naslednjega niza izobraževanj. Ta bodo predvidoma do poletja, namenjena pa bodo uporabi kanabinoidnih zdravil v nevrologiji in pediatriji, predvsem pri otrocih z epilepsijo.
Konoplja in kronična bolečina
Med tistimi, ki prebijajo led pri predpisovanju kanabinoidov, je tudi ambulanta za zdravljenje kronične bolečine, ki deluje v ljubljanski bolnišnici Petra Držaja. Kakor pravi vodja ambulante prim. dr. Gorazd Požlep, še vedno ni veliko študij, ki bi kazale, da so kanabinoidi učinkovito zdravilo na dolgi rok. V ambulanti jih uporabljajo zelo redko oziroma šele takrat, ko so pri lajšanju nevropatske bolečine preizkusili vsa druga zdravila, a niso pomagala. »Tudi kolegi v tujini mi pravijo, da to niso zdravila prvega izbora in v množični rabi.«
Čeprav v Sloveniji smernic za uporabo kanabinoidov pri kronični bolečini še ni, se je mogoče o indikacijah in načinih predpisovanja ozreti na izkušnje, ki jih imajo drugod, pravi zdravnik. Sami so začeli kanabinoidna zdravila predpisovati marca 2015, v prvem letu 14 bolnikom, lani pa v prvih treh mesecih še desetim. Med 24 bolniki jih je bilo osem s centralno bolečino po možganski kapi, 10 z bolečinami ob krčih pri multipli sklerozi (MS) in šest s težko obvladljivo bolečino in hujšanjem ob napredovali rakavi bolezni. »Pokazalo se je, da je zdravilo učinkovito pomagalo petim od osmih bolnic s centralno bolečino, prav tako bolnicam z multiplo sklerozo.
Bolnikom s težko obvladljivimi bolečinami ob napredovali rakavi bolezni pa sta se poleg zmanjšanja bolečin povrnila tudi veselje do življenja in apetit, hujših neželenih učinkov pa niso zaznali. »Pri multipli sklerozi, zlasti za omilitev krčev, so raziskave pokazale največ učinkov. Vendar so ti podatki kratkotrajni, vprašanje je, kaj se bo pokazalo na dolgi rok,« pravi Požlep, ki opozarja tudi na možnost placeba. Za zdravila morajo bolniki na mesec odšteti od 250 do 300 evrov, ZZZS pa lahko zaprosijo za povrnitev denarja. Praviloma jim zavod odobri povračilo 70 odstotkov stroškov zdravljenja.
Do zdaj so v protibolečinski ambulanti uporabljali le sintetične pripravke, vprašanje pa je, pravi Požlep, ali ne bi bili učinki boljši z medicinsko konopljo. »Kronična bolečina je povezana z depresijo, nanjo vplivajo trenutno počutje, socialni status, splošno zadovoljstvo bolnika. Pri tem pa kanabinoidna zdravila lažje pomagajo,« ugotavlja Požlep, ki meni, da jih bodo v prihodnje verjetno vse bolj pogosto uporabljali kot koanalgetike.
Trdovratna epilepsija pri otrocih
Na oddelku za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani so od leta 2015 sintetična kanabinoidna zdravila nemškega podjetja, ki so ga uvozili prav za ta namen, uporabljali za zdravljenje trdovratne epilepsije pri otrocih, ki jim druga zdravila niso pomagala. Kakor razlaga prof. dr. David Neubauer, so bili rezultati študije, v katero je bilo vključenih 57 otrok, odlični. Napadi so povsem izzveneli pri 12 otroci, pri osmih je bilo izboljšanje več kot 90-odstotno in pri 13 več kot polovično. Nikakršnega učinka ni bilo pri devetih otrocih, manj kot polovično izboljšanje pa pri petih. V bolnišnici so se odločili za nadaljevanje študije, razlaga Neubauer: »Namen tokratne raziskave je študija, v kateri bi eni skupini še naprej šest tednov dajali sintetični CBD, drugi pa kombinacijo CBD in THC naravne konoplje, z razmerjem CBD/THC 20:1. Po šestih tednih bi zdravili skupinama zamenjali – to bi nam gotovo omogočilo nova spoznanja in morda tudi znanstvene ugotovitve o lastnostih ene in druge učinkovine.« Kakor pravi Neubauer, so za študijo že pridobili dovoljenje komisije za medicinsko etiko, zdaj pa so na agencijo za zdravila vložili prošnjo za uvoz naravnega zdravila, ki bi ga uporabljali samo za ta namen.
Viri:
- Kocmur, H., 2017. Med strahom, predsodki in neznanjem. Nedelo, XXIII(5), 2 (2-3).
